مقدمه

ارزشمندترين دارايي هر انسان سلامتي جسم و جان او است. در کنار بهره مندي از روزهاي شاد و خوش زندگي، پيش بيني راهکارهاي رفع مشکلات روزهاي تلخ و ناخوشايند، لازمه يک زندگي شايسته است.
بستری در بیمارستان و اعمال جراحی و پرداخت هزینه های مربوط به آن یکی از نگرانی های جدی خانواده ها می باشد. افزایش روز افزون بهای خدمات بیمارستانی از جمله تهیه لوازم، دستمزد پزشکان جراح، دارو، هزینه های اتاق عمل، هزینه های عمومی و هزینه های بستری شدن در بیمارستان در بسیاری از موارد مشکلات مالی قابل ملاحظه ای را برای بیمار و یا سرپرست خانواده به وجود می آورد. جبران این هزینه ها مستلزم یک برنامه ریزی پس اندازی بلند مدت است که با دشواری های خاص خود مواجه می باشد.
هيچ کس قادر به پيش بيني وضعيت سلامت خود و يا نزديکان خود در آينده نيست، اما مي توان براي تامين هزينه ها و جلوگيري از بروز مشکلات اقتصادي که هزينه هاي سرسام آور درمان بيماري، مسبب آن مي باشد، با راهکارهاي مناسب مثل بيمه درمان اين تشويش را رفع نمود. بيمه درمان شاخه اي از بيمه هاي اشخاص مي باشد و در حال حاضر به صورت گروهي و تکميلي (مازاد بر پوشش سازمان هاي بيمه گر پايه نظير سازمان تامين اجتماعي، خدمات درماني و بيمه هاي مشابه) عرضه مي شود.
بیمه نامه درمان گروهی با جبران کلیه هزینه های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی و پاراکلینیکی، از تحمیل این هزینه ها به خانواده کارکنان جلوگیری نموده و آرامش خاطر را به کارکنان و خانواده آنان باز می گرداند. کارکنان هر مؤسسه، اعم از مؤسسه بازرگانی تولیدی و خدماتی، طبق قانون باید از طریق مؤسسه مورد نظر تحت پوشش بیمه درمان قرار گیرند (بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی یا ... ) که به آن اصطلاحا بیمه گر اول گفته میشود. این بیمه درمان، علاوه بر پوشش هزینه هایی مانند حق ویزیت پزشک و هزینه های خرید دارو، باید هزینه های درمانی و جراحی در مراکز درمانی را پوشش دهد. اما در عمل، بخش قابل توجهی از این هزینه ها را خصوصا به هنگام مراجعه به مراجع پزشکی غیر دولتی، بیمه شده خود متحمل میشود. بیمه گران برای جبران این گونه هزینه های تامین نشده توسط بیمه گر اول، بیمه گروهی مازاد درمان را عرضه می کنند.

بيمه درمان گروهي يا بيمه تكميلي

فراهم‌سازي سلامتي كاركنان و خانواده‌هاي آنان و نيز تامين آرامش ايشان در هنگام بروز بيماري، موضوعي است كه هر سازمان پيشرو آن را بر خود فرض مي‌داند. بر همين مبنا است كه سازمان‌ها تلاش مي‌كنند با تامين پوشش‌هاي درماني براي كاركنان خود، آرامش خاطر را براي آنان فراهم سازند.
سازمان‌ها بر اساس قانون، موظفند پوشش درماني صندوق‌هاي بازنشستگي را براي كاركنان خود فراهم نمايند، اما جبران هزينه هاي درمان توسط اين صندوق‌ها كافي نمي‌باشد زيرا آنها طبق تعرفه‌هاي خود اقدام به جبران هزينه‌هاي درمان مي‌كنند. بنابراين به منظور جبران مابه‌التفاوت هزينه درمان تا سقف هزينه‌هاي درمانی به صورت آزاد، طرح بيمه درمان تکميلی از سوي شركت های بیمه ارائه شده است.
در اين نوع بيمه نامه، پرداخت هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي و ساير پوشش هاي اضافي درماني طبق شرايط بيمه نامه تعهد مي شود. بيمه شدگان شامل کارکنان شاغل در سازمان ها، شرکت ها و افراد تحت تکفل آنان شامل همسر، فرزندان و والدين مي باشند که با معرفي بيمه گذار تحت پوشش قرار گرفته و مي توانند از مزاياي اين بيمه نامه استفاده نمايند.

تعریف حادثه: هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد.

تعریف بيماري: هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك است.

موارد تحت پوشش در اين بيمه نامه عبارت است از:

جبران هزینه های تجهیزات پزشکی، اعمال جراحی و بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود در اثر حادثه یا بیماری با بیش از 6 ساعت بستری، آنژیوگرافی قلب، دیسک ستون فقرات، انواع سنگ شکن، هزینه های (بستری)، شیمی درمانی
جبران هزینه های اعمال جراحی مهم مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (باستثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان
جبران هزینه زایمان اعم از طیعی و سزارین
جبران هزینه های پاراکلینیکی شامل: سونوگرافی، انواع اسکن، ماموگرافی، MRI، انواع آندوسکوپی، اکو کاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، سنجش تراکم استخوان، کار درمانی، گفتار درمانی، صوت درمانی، پنتاکم، توپوگرافی، پاکمیتری، پریمتری، NST، FALL TESTU، تست ورزش، انواع تست، شنوائی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم، جبران هزینه های مجاز سرپائی مانند: شکسته بندی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اسکیزین لیپوم، بیوبسی، تخلیه کیست، لیزر تراپی، لیزر درمانی (به استثنای رفع عیوب دید چشم)، لیزر پر توان و کم توان، شستشو و جرم گیری گوش، جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی (با استثنای چکاپ پزشکی) شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیولوژی، الکتروکاردیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی، کایروپراکتیک، پلتیسموگرافی، رینوسکوپی، مانیومتری، تمپانومتری، تست SEP، متاکولین، ارگو اسپیرومتری، آستوگرافی(تست متا گکولین) SMATPLUG، بیومتر، GDX، اسکن کانفوکال، فوندوسکوپی، انترپیون، تامپونمان، تست تعادل، اوزون تراپی
جبران هزینه های نازائی و داروهای نازائی و ناباروری شامل (IVF میکرواینجکشن، IUI،ITSC،ZIFT،GIFT)
هزینه رفع عیوب انکساری دو چشم و سنتولیزیک
جبران هزینه های داروهای خاص شامل داروهایی میباشد که طبق تعریف وزارت بهداشت و آموزش پزشکی باشد (اعم از هموفیلی، تالاسمی، ماژورسرطان ها، پیوند اعضاء، هپاتیت، داروهای بیماران دیالیزی، MS، داروهای ویروسی)
جبران هزینه های ویزیت و دارو و داروهای خارجی، پانسمان ( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول) و جبران هزینه اورژانس
جبران هزینه خرید عینک طبی، لنز تماسی طبی
جبران هزینه خرید سمعک با تجویز پزشک متخصص
هزینه تشخیص ناهنجاریهای جنین (غربالگری) منوط به داشتن پوشش زایمان
جبران هزینه های آمبولانس به شرط بستری در بیمارستان در داخل شهر
جبران هزینه های آمبولانس به شرط بستری در بیمارستان در خارج شهر
جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (با تایید انجمن حمایتی مربوطه)
جبران کلیه خدمات دندانپزشکی از جمله: ویزیت، گرافی ها، کشیدن دندان، جراحی های دندان، جرم گیری و بوساژ، ترمیم های دندانی، درمان ریشه و درمان مجدد ریشه، جراحی های لثه، پروتزهای ثابت و متحرک، ارتودنسی و ایمپلنت

شرايط لازم براي خريد بيمه نامه درمان گروهي:

بيمه گذر بايد داراي شخصيت حقوقي باشد و تجميع گروهي از افراد متفرقه تحت عناويني مثل ساكنين يك مجتمع و محله و... نمي تواند به عنوان شخصيت حقوقي تلقي گردد.
ادغام دو يا چند شركت صرفا" به قصد استفاده از بيمه هاي درمان مجاز نمي باشد.
حداقل تعداد بيمه شدگان در بيمه نامه درمان گروهي۵۰ نفر (بيمه شده اصلي و افراد تحت تكفل) و حداقل ۵۰% از كاركنان شركت بيمه گذار بايد متقاضي خريد بيمه نامه باشند.
داشتن بيمه گر اول (بيمه پايه) به تبع بيمه گذار براي كليه متقاضيان (بيمه شدگان) الزامي است.

تعاريف و اصطلاحات:

تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه نامه صرف نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد با اين مفاهيم استفاده شده اند:

بيمه گر: شركت بيمه داراي مجوز فعاليت از بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران كه مشخصات آن در اين بيمه نامه درج شده است و جبران هزينه هاي بيمارستاني، جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه به عهده مي گيرد.

بيمه گر پايه: سازمان هايي از قبيل سازمان بيمه خدمات درماني، سازمان تأمين اجتماعي و .. كه طبق قانون بيمه درمان همگاني، موظف به ارائه خدمات درمان پايه اند.

بيمه گذار: شخصي است كه مشخصات وي در اين بيمه نامه ذكر شده و متعهد به پرداخت حق بيمه است.

دوره انتظار: مدت زماني است كه در طول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.

فرانشيز: سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت است كه ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي شود.

گروه بيمه شدگان

كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه گذار كه با ارائه رضايت نامه مبني بر موافقت با پوشش بيمه اي به اتفاق كليه اعضاي خانواده شان از طرف بيمه گذار به عنوان بيمه شده معرفي شده اند و حداقل ۵۰ درصد آنان بايد تحت پوشش بيمه قرار گيرند. تبصره: بيمه گر مي تواند كاركنان بازنشسته بيمه گذار را صرفاً در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه افراد خانواده تحت تكفل آنان بيمه كند.
ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروه ها (از قبيل اصناف، اتحاديه ها و انجمن ها) به اين شرط مجاز است كه با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه نامه تشكيل شده باشند، پرداخت حق بيمه ساليانه توسط بيمه گذار تضمين شده باشد و بيش از ۵۰ درصد بيمه شدگان به طور همزمان بيمه شوند.
منظور از اعضاي خانواده، شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكقل بيمه شدگان است.